Я,___________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________ (______________ г.р.), обратился за консультацией и проведением сеанса телесной проработки эмоциональных блоков к Власовой Екатерина Петровне.

Согласен и проинформирован о том, что необходимым условием получения помощи является мое добровольное информированное согласие на консультацию и проведение сеансов телесной практики эмоциональных блоков.
Мне в доступной форме разъяснена суть консультации /сеанса, ее цель, сведения о методе работы, данные об образовании специалиста, а также порядок/этапы, способы и форма проведения консультации /сеанса.
Согласен , что в случае неявки на запланированную услугу , уплаченные денежные средства не подлежат возврату .

Я предупрежден(а) о нижеследующем:
- данное психологическое консультирование не является лечебной, медицинской процедурой и не имеет прямого воздействия на мой организм. При оказании услуг используются не медицинские методы;
- в процессе консультации /сеанса могут быть использованы методы визуализации, объективизации, медитации и т.п. не являющиеся медицинскими;
- консультация и (или) сеанс телесной практики не заменяет (не исключает) клинического лечения, назначенного клиническим врачом.
- я осознаю и даю согласие на физический контакт, воздействие в виде массажа, постукиваний, надавливаний болезненных точек (блоков), легкого удушья, и принимаю факт, что после сеанса на коже могут остаться покраснения, гематомы , либо другие изменения на коже.

Настоящим я подтверждаю, что я:
✓ достиг(ла) совершеннолетнего возраста;
✓ -не состою/не состоял(а) на учете у психиатра;
✓ не принимаю психотропных лекарства/вещества, а также нейролептики (антипсихотики), антиконвульсанты (нормалитики, противосудорожные), транквилизаторы и т.п. препараты;
✓ не переносил(а) операций на мозг/сердце;
✓ не являюсь эпилептиком;
✓ на момент проведения сеанса не имею действующих медицинских отводов, установленных клиническим врачом, реабилитация (если таковая была необходима по рекомендации клинического врача) завершена.

Я предупрежден(а) об имеющихся противопоказаниях для проведения сеансов телесной практики:
• недавно перенесённые инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность;
• эпилепсия, разовые случаи припадков, потери сознания;
• психиатрические заболевания (в т.ч. шизофрения, БАР, клиническая депрессия, психопатия);
• биполярное расстройство;
• маниакально-депрессивный психоз, функциональный психоз;
• задержка психического и умственного развития, слабоумие;
• расстройство памяти или сознания
• паранойя, галлюцинации, бред;
• болезни Альцгеймера и Паркинсона;
• органические поражения головного мозга;
• онкология;
• сахарный диабет 2 типа;
• беременность, период грудного вскармливания;
• ранний и поздний послеоперационный период.
Подтверждаю, что указанных заболеваний /диагнозов у меня нет и никогда не было, схожей симптоматики не отмечается /и ранее не отмечалось.

Я предупрежден(а) об имеющихся временных противопоказаниях для проведения сеансов телесной практики:
• инфекционные или хронические заболевания в стадии обострения;
• приём на постоянной основе мощных лекарственных препаратов: транквилизаторов, нейролептиков
• алкогольное или наркотическое опьянение;
• повышенная температура тела;
• расстройства пищеварения (тошнота, рвота, диарея);
В ходе проведения сеанса телесной практики, в случае изменения общего (внутреннего) состояния обязуюсь незамедлительно проинформировать об этом специалиста телесной практики, проводящего сеанс.
Мне разъяснено и мною осознано, что при получении помощи я имею право на:
- уважительное и гуманное отношение ко мне со стороны специалиста,
- выбор специалиста с учетом его согласия на оказание требуемой помощи,
- консультации и сеансы, соответствующее этическим и государственным стандартам,
- прервать консультацию, сеанс в любой момент,
- использование специалистом информации о факте моего обращения, состоянии здоровья и иных сведений, полученных в процессе проведения консультации /сеанс с соблюдением действующего законодательства РФ,
- получение информации о своих правах и обязанностях, а также на выбор лиц, которым в моих интересах может быть передана конфиденциальная информация.
В случае ухудшения моего здоровья или возникновения других непредвиденных ситуаций связанных с самочувствием , прошу связаться с лицом :
- ФИО____________________________________________________________________________________________
- Контактный телефон : _________________________

Мною прочитано, понято и дано настоящее информационное согласие добровольно, без принуждения, в дееспособном состоянии.
Клиент: ________________ «» _____________ 202__г.

Специалист телесной практики: __________________ «» ____________ 202__г.